（一）SCLC （二）NSCLC （三）免疫治疗 （四）中药

肺癌的治疗是根据病人的机体状况；肿瘤的病理类型、侵犯的范围和发展趋向、合理地、有计划地应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和病人的生活质量。       治疗的联合方式是：小细胞肺癌多选用化疗和放疗加手术，非小细胞肺癌首先选用手术，然后是放疗或化疗。这种治疗模式并非千篇一律，也要看具体情况，如小细胞肺癌少数Ⅰ、Ⅱ期病人可选用手术治疗，然后用化疗和放疗，而非小细胞肺癌因肺功能或病人机体情况不允许手术或肿瘤部位或Ⅲ期部分病人失去手术机会者可先行放疗和化疗，其后争取手术治疗。 （一）SCLC     未治疗的 SCLC 的中位生存期为 6-17 周，经联合化疗治疗的患者中为生存期可达 40-70 周。因此，单纯化疗或化疗与放疗、手术综合治疗能延长 SCLC 的生存期。这些治疗应限于既往未行化疗或放疗后可以走动的、没有其他基础疾病，且心、肝、肾和骨髓功能良好的患者。吸空气时的动脉血氧压〉 50mgHg ，且无二氧化碳潴留。     1.化疗 很多药物对 SCLC 有效。如环磷酰胺（ CTX ）、 异环磷酰胺（ IFO ）、阿霉素（ ADM ）、甲氨蝶呤（ MTX ）、 长春新碱（ VCR ）、 足叶乙甙（ VP-16 ）、卡铂（ CBP ）、鬼臼噻吩甙（ VM-26 ）、顺铂（ DDP ）、 环已亚硝脲（ CCNU ）、长春碱酰胺（ VDS ）、长春碱（ VLB ）等。     目前主张使用对 SCLC 有效率较高的单药组成的联合化疗方案，可明显提高有效率和生存率，再配合放疗或其他疗法进行有机的综合治疗可以进一步提高有效率和无症状存活期。在联合化疗中，药物数量，剂量等影响疗效。     近年来，联合化疗中一个重要经验是联合用药优于序贯用药。另一需要研究的经验是交替更换化疗药物克服耐药。尽管 SCLC 对化疗敏感，但可在诊断时或治疗过程中出现耐药，耐药克隆产生的可能性与快速分裂的细胞数成正比。足量的多药联合化疗可杀死整个肿瘤细胞群。一些学者探索交替使用对等的无交叉耐药的联合化疗方案，以产生较高的治愈率。已有结果表明，用 VP-16 、 VDS 和 IFO 3 个周期（周期 1 、 3 、 5 ）， DDP 、 ADM 、 VCR 3 周期 （周期 2 、 4 、 6 ）和 IFO 、 MTX 、 CCNU 2 周期（周期 7 、 8 ），每 21 天为一个周期的治疗效果比连续用 CTX 、 ADM 、 VCR 8 周期比较，可以明显提高疗效和生存率。     对于防治复发，一般认为如果初次诱导化疗的疗效好，而且复发距离末次化疗结束的时间较长，仍可用原化疗方案。对于多病灶的复发的病例，可选用初治中未使用的药物，有效率可达 20%--25% 。未接受过 EP 方案的患者，可采用 EP 。     常使用的联合方案是足叶乙甙加顺铂或卡铂，三周一次，共 4-6 周期。其他常用的方案为足叶乙甙、顺铂和异环磷酰胺。初次联合化疗可能会导致中至重度的粒细胞减少和血小板减少。常用的联合化疗方案如下：     常用联合化疗方案   （ 1 ） EP   VP-16 80 mg/m 2 静脉滴注 第 1-5 天   DDP 20mg/m 2 静脉滴注 第 1-5 天   每 3 周重复一次， 3 周期为一疗程     （ 2 ） IEP   IFO 1.2 g /m 2 静脉滴注 第 1-4 天   （同时用尿路保护剂美斯纳 0.4g 静注 q4h*3 ）   VP-16 80 mg/m 2 静脉滴注 第 1-3 天   DDP 20mg/m 2 静脉滴注 第 1-3 天   每 4 周重复一次， 3 周期为一疗程     （ 3 ） CAV   CTX 1000 mg/m 2 静脉滴注 第 1 天   ADM40 mg/m 2 静注 第 1 天   VCR 1 mg/m 2 静注 第 1 天   每 3 周重复一次， 6 周期为一疗程     （ 4 ） ACE   ADM40 mg/m 2 静注 第 1 天   CTX 600 mg/m 2 静脉滴注 第 1 天   VP-16 100 mg/m 2 静脉滴注 第 1-3 天   每 3 周重复一次， 3 周期为一疗程     （ 5 ） CVM   CBP 300mg/m 2 静脉滴注 第 1 天   VLB 6 mg/m 2 静注 第 1 天   MTX30 mg/m 2 静注 第 1 天   每 4 周重复一次， 3 周期为一疗程     （ 6 ） CAVE   CTX1000 mg/m 2 静脉滴注 第 1 天   ADM50 mg/m 2 静注 第 1 天   VCR 1.5 mg/m 2 静注 第 1 天   VP-16 60 mg/m 2 静脉滴注 第 1-5 天   每 4 周重复一次， 3 周期为一疗程       2.放疗     对明确由颅脑转移者应给予全脑高剂量放疗（ 40Gy ）。也有报道对于完全缓解的患者可给予预防性颅脑放射 (PCI), 能显著地降低脑转移发生率。但也有一些研究表明 PCI 可发生认知力缺陷。对于有症状，胸部或其他部位进展，尚未放疗的患者，可给予全剂量（如对胸部肿瘤团块给予 40Gy ）放疗。     3.综合治疗     大多数局限期的 SCLC 可给予 VP16 加铂类的化疗以及同步放疗的综合选择。对于广泛期病变，通常不提倡初始胸部放疗。然而，对情况良好的患者（如行动状态评分 0-1 ，肺功能好以及仅一个部位扩散者）可在化疗的基础上增加放疗。对所有的患者，如果化疗不足以缓解局部肿瘤症状，可增加一个疗程的放疗。     尽管 SCLC 常规不推荐手术，偶尔也有符合切除的要求（相当于 NSCLC 纵隔淋巴结阴性的Ⅰ或Ⅱ期）。

引自 《实用内科学》 1706-1709 页

（二）NSCLC 《非小细胞肺癌2009中国指南概要》    手术切除原则 在任一非急诊手术治疗前，应完成全面治疗计划的制订和必要的影像学检查。 推荐由以肺癌外科手术为主要专业的胸部肿瘤外科医师来决定手术切除的可能性。 如身体状况允许，则行肺叶切除或全肺切除术。 如身体状况不允许，则行局限性切除［肺段切除（首选）或楔形切除］。 如患者的肿瘤能手术切除且无肿瘤学及胸部手术原则的限制，电视辅助胸腔镜外科手术（VATS）被认为是一个选择。 N1和N2淋巴结切除并标明位置（最少对3个N2站的淋巴结进行取样或行淋巴结清扫）。 I期和II期的患者如经胸外科医生确认不能手术，则建议将放疗作为可能根治的局部治疗使用。 如解剖位置合适且能够做到切缘阴性，保留肺组织的解剖性切除术（袖状切除术）优于全肺切除术。 放射治疗原则 应在外科、放疗科、肿瘤内科、呼吸内科、病理科和诊断放射科共同研究和/或讨论后决定NSCLC患者的治疗。 I期和I I期NSCLC患者如由于医学原因不能接受外科治疗，但体力状态较好和预计生存期较长，则应接受根治性放疗±化疗。那些最长径<5 cm、淋巴结阴性、外周型病灶的患者可以考虑接受SBRT（立体定向放疗）。明确原发病灶的细胞学或组织学类型是很重要的。强烈建议，如果经PET/CT扫描纵隔淋巴结为阴性，应通过EBUS或纵隔镜检查明确纵隔淋巴结状态。 对于接受根治性放疗或放化疗的患者，应采用优化的3DCRT或IMRT放疗计划，遵循推荐的剂量体积限制（下表所示），以避免因可处理的急性反应（3度食管炎、肺炎或血液学毒性）而中断治疗或减少治疗剂量。对患者予以密切监护和强有力的支持治疗以避免治疗中断。 如病理示切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（pN2），术后应接受辅助化疗，然后行放疗，尽管尚未建立针对这种情况的序贯放、化疗方案。个体化治疗方案需要通过多学科小组讨论来制定。如切缘阳性，推荐术后同步化放疗。 放疗计划应基于与放疗体位相同的CT图像。只要可能，诊断性CT检查或CT模拟定位时应该用静脉选影剂，以更好地勾画放射靶区和正常组织。勾画大体肿瘤靶区（GTV）时，在肿瘤伴有明显肺不张的情况下，PET/CT优于单用CT。 对准备进行诱导化疗的患者，应在诱导化疗前取得其基线的CT图像。如果可能，开始的放射野应该包括化疗前的肿瘤体积，然后缩小放射野包括化疗后的肿瘤体积，给予加量照射。然而，对肺功能不佳的患者，或肿瘤体积太大的患者，诱导化疗后放疗的靶区可以仅包括化疗后的肿瘤体积，以避免过大的肺毒性。 现代的三维适形放疗技术（3DCRT）和调强放疗技术（IMRT）是目前最先进的放疗技术。在已经建立了3DCRT技术的医院，应该把它们用于所有的肺癌患者。有必要评估肺、食管、心脏和脊髓的剂量体积直方图（DVH），以便将对正常组织的毒性最小化.如果有可能，应该采用呼吸控制技术，如在放疗设置中整合四维（4D）CT和呼吸门控技术。※ 一般使用4~10 MV能量的光子射线。如果患者有大的纵隔肿瘤，或患者胸腔的前后径超过20 cm，则15或18 MV的光子射线也可使用。如果肿瘤侵犯椎体、位于肺上沟或累及双侧纵隔，则IMRT应该被使用，以避免过度照射正常组织。对还没有上述先进技术的医院，可采用常规的放疗技术，但是必须非常注意对肺、心脏和脊髓的保护，以避免对它们的放射性损伤。※ 仅给予累及野高剂量而不予选择性淋巴结照射的放疗方式，已被证明毒性更低，且更能延长生存期并降低孤立淋巴结复发的风险。 辅助化疗方案   初始治疗策略 I期、IA期、IIB期（T1-2N1） 强烈推荐由以肺癌手术为主要特长的胸部肿瘤外科医生来判断手术切除的可能性。一般认为Ⅰ期或部分Ⅱ期（ T1-2 N1 ）的患者适合接受手术和对纵隔淋巴结标记分组。在某些情况下，术中发现纵隔淋巴结阳性（ N2 ），这时应重新评估分期和肿瘤的可切除性，手术计划需作相应修改，包括纵隔淋巴结清扫。所以 T1-2N2 病变应包括两种不同的治疗路线，第一条是手术探查中发现的术前未发现的 T1-2N2 ，第二条是指开胸术前已明确 T1-2N2 ，后者推荐行脑 MRI 和 PET 扫描以排除远处转移 Ⅱ B 期（ T3N0 ）、Ⅲ A 期、 Ⅲ B 期     对于 Ⅱ B 期 （ T3N0 ） 、 Ⅲ期患者，通常考虑应用多种治疗手段（手术、放疗、化疗）进行治疗，并建议进行综合评估。对于某些Ⅱ B 期 （ T3N0 ）和Ⅲ A -B期（ T3-4N1 ）的患者，应根据肿瘤位置（即肺上沟、胸壁、接近气道或纵隔）选择治疗方式。对于可切除的肺上沟瘤（ T3-4 ， N0-1 ），建议同步化放疗后手术切除。放疗和化疗的原则分别见前叙述。对于切缘阴性的患者，多数机构予以化疗序贯放疗，对于切缘阳性的患者则给予同步化放疗后进行手术再评估。不可切除的肺上沟瘤或肿瘤侵犯胸壁（ T3-4 ， N0-1 ），推荐根治性的同步化放疗。胸壁，接近气道或纵隔受累的 T3N0-1 病变首选外科切除。其他治疗包括术前化疗或同步放化疗或放疗加外科手术。 对于纵隔淋巴结阳性的Ⅲ A 期（ T1-3,N2 ）患者，应根据纵隔淋巴结病理检查（包括纵隔镜、纵隔切开术、EBUS-FNA、EUS-FNA和CT引导下FNA）、气管镜、脑 MR 、脊柱MR、PET等检查结果结果决定治疗方案。 纵隔淋巴结活检阴性的患者适于手术治疗，在手术时再评估切除肿瘤的可行性。对于可切除病变，应做纵隔淋巴结清扫术。对于不可切除的病变，应按照病理分期治疗。对于 T1-2 、 T3 且纵隔淋巴结阳性的患者，推荐脑 MRI 和 PET 扫描排除远处转移。如无远处转移，建议根治性同步化放疗。治疗反应良好的T3N2患者重新评估是否可行手术切除。尽管推荐使用根治性同步化放疗，但诱导化疗+/-放疗对于T1-2N2的患者也是一种选择。 Ⅲ B 期肿瘤由具有不同临床特征的患者组成，每组都需要针对性的治疗方法。这4组包括：1）有可能通过手术治愈的T4期（N0-1）（包括因卫星结节而升级为 T4 的病变）；2）有对侧纵隔淋巴结转移（ T1-3 ， N3 ）者；3）不可切除的 T4 ， N2-3 组；4）有恶性胸腔或心包积液的Ⅲ B 组。可切除的 T4N0-1 （伴卫星结节）先手术后化疗，而不伴卫星结节的治疗选择与Ⅲ A 期相似：手术或诱导化疗/术前同步放化疗。对于不能手术的无胸腔积液的 T4N0-1 的患者，推荐同步化放疗之后再巩固化疗。 不建议对 T1-3N3 病变的患者进行手术，但怀疑 N3 者，推荐通过纵隔镜或其他检查（如锁骨上淋巴结活检、胸腔镜、细针活检或纵隔切开术、EBUS活检术或EBUS）获得淋巴结病理学证据。 T4N2-3 的患者，一般不推荐手术切除。治疗前评估应包括 N3 和 N2 淋巴结活检。如果活检结果为阴性，应考虑用与Ⅲ B 期患者（ T4 ， N0-1 ）相同的治疗。如对侧或同侧纵隔淋巴结阳性，应接受同步放化疗。胸腔或心包积液如穿刺不能得出结论，可行胸腔镜检查。恶性胸腔积液或心包积液者按照 M1 期局部治疗处理，如胸腔置管引流、胸膜固定术和心包开窗术，其他同Ⅳ期治疗。  Ⅳ期     有远处转移（即Ⅳ期）患者治疗策略取决于转移部位——脑、肾上腺、骨或肺的孤立病灶（卫星病灶），可以通过纵隔镜检查、支气管检查和脑 MRI 、PET/CT来帮助诊断。 单发性脑转移的患者可能从手术切除中受益， 5 年生存率在 10-20% 。由于联合手术和放疗在延长生存期及防止局部复发方面优于单独放疗，故推荐术后加全脑或立体定向放射外科，另一种选择是单用立体定位放射外科或之后联合全脑照射。     肾上腺转移常见。术前 CT 扫描发现肾上腺肿块的肺癌患者需要行活检排除良性腺瘤。如果发现肾上腺转移而肺部病变可切除，行肾上腺切除后部分患者可获得长期生存。肺癌肾上腺转移的另外一个治疗选择是全身治疗.如果同时存在多个结节（同侧肺或对侧肺），且两者都可治愈，即使组织学类型相似，建议将它们按双原发癌处理。 辅助治疗策略 T1N0 、术后切缘阴性的肺癌患者可观察或建议有高危特征的患者（低分化癌、脉管受侵、锲型切除术、肿瘤靠近切缘）进行辅助化疗；如术后标本切缘阳性，需选择再切除、化放疗、放疗。 T2N0 、术后切缘阴性的肺癌患者可考虑接受辅助化疗；如切缘阳性，需选择再切除加化疗或放疗加化疗。 T1-2 N1患者、手术切缘阴性，推荐化疗，如伴不良因素（纵隔淋巴结清扫不彻底、包膜外侵犯、多个肺门淋巴结阳性、肿瘤靠近切缘）应接受化放疗加化疗。如切缘阳性，可考虑再手术切除加化疗或化放疗加化疗。 N2 （只在手术探查和纵隔淋巴结清扫时发现）且切缘阳性的患者可予放疗联合化疗。切缘阴性的患者可单独化疗加纵隔放疗。 对于接近可切除的肺上沟瘤（ T3-4N0-1 ），如果初始的治疗后转为可切除，则行手术治疗加化疗。如病灶不可切除，应予以根治性放疗继以化疗为辅助治疗。对于胸壁受侵犯的患者（ T3N0-1 ），先给予手术切除，如切缘阴性则单独接受化疗；如术后标本切缘阳性，则选择再手术切除加化疗或化放疗加化疗，可切除的接近气道的肿瘤或侵犯纵隔（ T3-4N0-1 ）的肿瘤处理方法类似。     Ⅲ A 期纵隔淋巴结阳性（ T1-2N2 ）的患者，如初始治疗后无疾病进展，可接受手术加或不加化疗。此外，如术前未放疗，则术后需行放疗。如因疾病进展则可接受局部放疗加化疗或全身治疗。 Ⅲ B 期（ T4N0-1 ）肺癌患者，如初始治疗包括诱导化疗或同步化放疗，则辅助治疗的选择包括手术。如切缘阴性，需行辅助化疗。如切缘阳性，需选择术后放疗继以化疗。 由于Ⅲ期患者可出现局部或远处复发，采用化疗理论上可清除诊断时明显存在但不能被发现的微小转移灶。目前对于化疗时机的选择各异，仍未明确何时更佳。化疗可单独给予，也可与放疗序贯或同期给予。此外，对于合适的患者化疗可以在术前，也可以在术后进行。 辅助化疗方案常为：顺铂联合长春瑞滨、长春花碱、或依托泊苷。其他方案包括顺铂联合吉西他滨或联合多西他赛，对于伴有合并症或无法耐受顺铂的患者可使用卡铂加紫杉醇方案。 晚期或转移性NSCLC的全身治疗策略 晚期NSCLC： 通过包括分期、体重下降、PS、性别等在内的基线预后因素可预测生存。 与最佳支持治疗相比，含铂类的化疗方案可以延长生存期，改善症状控制，提高生活质量。 在PS较好的患者中，新药联合铂类化疗的疗效达到较稳定的水平：总有效率（ORR）为≈25%~35%，至疾病进展时间（TTP）为4~6个月，中位生存期为8 ~10个月，1年生存率为30%~ 40%，2年生存率为10%~15%。 没有哪一种含铂类的联合化疗方案明显优于其他方案。 PS较差（PS 3~4）的任何年龄的患者都不能从化疗（细胞毒药物治疗）中获益。 一线治疗 首选两药联合方案；第3个细胞毒药物并没有进一步延长生存期，但贝伐单抗（国内尚未批准）和西妥昔单抗例外，在未接受过治疗且PS0~1的NSCLC患者中可以加用贝伐单抗或西妥昔单抗。 对于晚期、不可治愈性疾病，含顺铂的化疗方案优于最佳支持治疗：可延长中位生存6~12周，1年生存率提高1倍（提高的绝对值约10~15个百分点）。 顺铂或卡铂与以下任何一种药物联合都是有效的：紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨、伊立替康、依托泊苷、长春花碱、培美曲塞。 有证据表明，顺铂/培美曲塞用于非鳞状细胞癌较顺铂/吉西他滨疗效更优且毒性更低。 新药/非铂类联合方案在现有数据显示有效和毒性可耐受的情况下，可视为替代方案（如吉西他滨/多西他赛）。 对于PS为2或老年患者，单药治疗或含铂的联合治疗是合理的选择。 贝伐单抗（国内尚未批准）+化疗或单用化疗适用于PS 0~1的晚期或复发的NSCLC患者。 西妥昔单抗+长春瑞滨/顺铂适用于PS 0~2、符合西妥昔单抗治疗标准的晚期或复发NSCLC患者。 全身化疗不适用于PS为3或4的患者。 对于局部晚期NSCLC，化放疗优于单用放疗，且同步化放疗似乎优于序贯化放疗。 二线治疗 在一线治疗期间或之后疾病进展的患者，单药多西他赛、培美曲塞或吉非替尼、厄洛替尼，可作为二线药物。 • 已证实多西他赛可延长生存期，改善生活质量，疗效优于最佳支持治疗、长春瑞滨或异环磷酰胺。 • 国外资料显示培美曲塞疗效与多西他赛类似，且毒性反应轻，但中国尚未批准用于NSCLC的二线治疗。 • 国际临床研究（ISEL试验）显示吉非替尼与最佳支持治疗相比，可延长东方人和不吸烟的患者的TTP和中位生存时间。 • 已证实厄洛替尼明显优于最佳支持治疗，但中国尚未批准用于NSCLC的二线治疗。 三线治疗 对于未用过酪氨酸激酶抑制剂的患者，吉非替尼可作为三线治疗。 已证实就生存期而言，厄洛替尼优于最佳支持治疗，具有统计学意义。 NSCLC患者的长期随访措施 癌症监测 • 每4～6个月进行病史及体格检查，并行胸部增强CT扫描，随访2年（2B类），之后每年进行一次非增强CT扫描及病史、体格检查（2B类）。 • 每次随访时应行吸烟状态评估，必要时建议戒烟。 免疫接种 • 每年进行流行性感冒疫苗接种 • 必要时行肺炎球菌疫苗接种和复种

（三）免疫治疗     部分免疫调节剂，如 BCG 、短小棒状杆菌、左旋咪唑、可溶性肿瘤抗原试用于临床后，取得了有限的疗效。胸腺肽、 TIL 细胞也可以起到一定的辅助治疗作用。与黑色素瘤等免疫原性强的肿瘤比较，肺癌免疫治疗的效果较差。因此，肺癌的免疫治疗还存在很多有待解决的问题。 （四）中药     目前应用到临床的中药主要有康莱特。具有一定的免疫调节作用和抑瘤作用，不良反应甚小。

引自 《实用内科学》 1706-1709 页